肾癌—发病原因和治疗方法

肾脏是人体泌尿系统的重要部分。相比其他高发癌症，人们对肾癌或许相对陌生。肾癌是泌尿系统三大肿瘤之一，其死亡率居泌尿系统肿瘤（肾癌、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道肿瘤）之首。在中国，肾癌占成人恶性肿瘤的2%-3%，且近年来发病率出现明显上升的态势，男性患者远远多于女性，男女发病率 2～3:1，高发年龄段为 50～70 岁。

肾癌的发病原因

肾癌的发病原因不明。可能的原因有：

1、遗传

已明确的遗传性肾癌包括：

①VHL综合征（VHL基因）；

②遗传性乳头状肾癌（MET基因）；

③遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（FH基因）；

④甲状旁腺功能亢进-颌骨肿瘤综合征（HRP12基因）；

⑤BHD综合征（FLON基因）；

⑥结节硬化病（TSC1/TSC2相关）。

2、吸烟

大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。

3、肥胖和高血压

高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌发病危险性升高相关的两个独立因素。

4、重金属毒性

长期接触金属镉、铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

5、饮食因素

高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。

6、长期维持性血液透析

进行长期维持性血液透析的患者, 发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年B超检查肾脏。

肾癌的发病症状

肾癌早期症状通常比较隐蔽或者不典型，近半数的肾癌是在体检或其他疾病检查时意外发现，三分之一以上的患者发现时已进入晚期。所以，当身体出现以下症状时，应给予足够重视，前往医院进行全面检查。

01 无明显症状：

目前，临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为早期病变，预后良好。

02 典型局部症状：

血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”，多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状，当“三联征”同时出现时常预示病变已至晚期。

1. 血尿：约40%的肾癌病人出现血尿，可为肉眼血尿，也可为镜下血尿。

2. 肿块：肾脏位于腹膜后，位置深，腹部触诊时摸不到，只有当肿瘤较大或位于肾下极才可触及到肿块。

3. 疼痛：腰痛是因肿瘤长大后肾包膜张力增加或侵犯周围组织而发生，表现为持续性钝痛。

肾癌的诊断

肾癌的治疗方式

对局限性及局部进展性肾癌采用以外科手术为主要治疗方式，对转移性肾癌（晚期）应采用以内科为主的治疗方式。

局限性肾癌的治疗

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

⒈根治性肾切除手术：是公认可能治愈肾癌的方法。

⒉保留肾单位手术：推荐按各种适应证选择，其疗效同根治性肾切除术。

⒊腹腔镜手术：腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，腹腔镜手术也有一定的死亡率。

⒋微创治疗：可以用于不适合手术、肿瘤较小的肾癌患者的治疗。

⒌肾动脉栓塞：对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。

⒍术后辅助治疗：局限性肾癌手术治疗后尚无可推荐的辅助治疗方案。

局部进展性肾癌的治疗

1. 区域或扩大淋巴结清扫术：区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益，不推荐常规进行。

2. 肾静脉或/和腔静脉瘤栓的外科治疗：建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾或/和腔静脉瘤栓取出术，肾静脉或腔静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。

3. 术后辅助治疗：局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。

转移性肾癌的治疗

转移性肾癌应采用以内科治疗为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段。

1. 手术治疗：可视患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行，转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。

2. 内科治疗：以靶向治疗和免疫治疗为主。

靶向治疗：目前国内已批准用于肾癌治疗的药物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依维莫司、白介素-2、IFN-α等。但是目前在肾癌中这些药物还没有明确的药效相关基因标志物。

免疫治疗：派姆单抗、纳武单抗、伊匹单抗等免疫药物，这些药物可以阻断肿瘤细胞上的PD-L1与T细胞上的PD-1之间的结合，恢复T细胞的抗肿瘤活性，从而发挥抗肿瘤的作用。

3. 放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。

4. 特殊部位转移的处理原则：骨转移最有效的治疗是手术切除转移灶；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。

最新研究进展——

肾癌药物基因标志物

PBRM1基因（免疫药物）

有科学家在JAMA Oncology杂志发表文章指出，PBRM1基因突变可以作为免疫药物治疗肾癌的分子标记物。PBRM1突变的患者比PBRM1野生型患者的总体生存期（OS）和无进展生存期（PFS）更长。（Braun DA, Ishii Y, Walsh AM, et al.）

PBRM1基因突变在透明细胞肾癌中很常见，大约1/3的患者有这个突变，也就意思着有1/3的患者可能从免疫治疗中获益。（Miao D，Margolis CA，Gao W, et al.）

SMARCA4, SMARCB1, ARID1A, ARID1B, ARID2基因（免疫药物）

上文提到的PBRM基因，其编码的蛋白为构成SWI/SNF染色体重构复合物的一分子，SWI/SNF复合物在细胞信号调控等多个方面发挥了重要作用，并且其亚基异常涉及较多恶性肿瘤的发生发展。除了PBRM1基因，参与SWI/SNF复合物编码的基因还有SMARCA4、 SMARCB1、 ARID1A、 ARID1B、ARID2等。有研究发现这些基因突变的患者可能从免疫治疗中获得更好的效果。（Sarah Abou Alaiwi，Amin Nassar，Ziad El Bakouny, et al.）

FH基因（奥拉帕尼等PARP抑制剂）

遗传性平滑肌瘤及肾细胞癌(HLRCC)综合征不同于普通家族性肾癌,其肾肿瘤比其他类型的家族性肾癌更具侵袭性，其致病基因为FH基因(延胡索酸水化酶)。FH基因的缺陷导致细胞内富马酸的积累，造成同源重组修复缺陷，这意味着癌细胞会对PARP抑制剂敏感，并且在HLRCC的动物模型得到证实。目前使用PARP抑制剂治疗FH 基因缺陷的HLRCC的临床实验已经开始（编号NCT02576444）。（Kotecha RR, Motzer RJ, Voss MH.）

肾癌患者的护理

从最初患者的心理安慰到术前指导及术后护理，肾癌的护理工作应该融于各个环节。一般肾癌经肾切除治疗后5年生存率为35%～40%，10年生存率17%～30%。肾癌的预后有时难以估计，因此肾癌的护理工作是不容小视的。肾癌的护理包含：

心理护理：医生和患者家属应深切理解病人的心理变化，关怀体贴病人，给予最大的精神鼓励与病人建立良好的病护关系。

术前护理:需要营养支持，增加其对手术的耐受力，这点尤为重要。

术后护理:术后应进行监护，全麻未清醒前，按全麻常规护理，专人陪护，注意体温、脉搏、呼吸、血压的变化，常规氧气吸入。

肾癌的日常家庭护理：发挥家庭的支持和辅助作用，营造一个良好的治疗、休养气氛和环境，以精神上的慰藉缓解疼痛；养成良好的生活习惯，起居有常，生活有节；少量多餐，适量蛋白质摄取，以维持理想体重为原则。

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